본인부담상한제는 의료비 지출로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위해 설정된 제도로, 개인별로 1년 동안 부담해야 하는 의료비의 상한액을 정해놓고 있습니다. 이 제도에 따라 개인이 부담한 의료비가 본인부담상한액을 초과할 경우, 초과한 금액을 환급받을 수 있습니다.
본인부담상한제의 기능
상환 방식
본인부담상한제를 통해 개인이 부담한 의료비가 상한액을 초과하면 건강보험공단이 초과 금액을 부담하고, 이 금액을 가입자와 피부양자에게 환급합니다. 즉, 개인별 건강보험료 납입금액에 따라 연간 납입할 수 있는 보험급여 금액의 한도가 초과했을 때 초과금에 대해 환급받는 구조입니다.
제외 대상
하지만 주의해야 할 점은 비급여 항목이나 전액 본인부담 항목에 해당하는 경우, 예를 들어 임플란트, 추나요법, 상급병실 입원료 등은 본인부담상한제의 적용을 받지 않습니다. 따라서 해당 항목에 대한 의료비는 환급받을 수 없으니 주의가 필요합니다.
본인부담상한액의 소득분위 기준
소득분위별 상한액
본인부담상한액은 건강보험 소득분위에 따라 차등 적용되며, 최고 상한액은 808만 원입니다. 요양전문의원에서 120일 이상 입원 시 적용되는 상한액은 1,050만 원입니다.
아래 표는 소득분위별 본인부담상한액과 보험료를 정리한 것입니다.
| 소득분위 | 본인부담상한액 | 직장가입자 보험료 | 지역가입자 보험료 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 83만원 | 52,850원 이하 | 11,430원 이하 |
| 2-3분위 | 103만원 | 52,850원 초과 – 75,080원 이하 | 11,430원 초과 – 18,530원 이하 |
| 4-5분위 | 160만원 | 75,080원 초과 – 100,620원 이하 | 18,530원 초과 – 53,470원 이하 |
| 6-7분위 | 155만원 | 200,620원 초과 – 144,480원 이하 | 53,470원 초과 – 118,490원 이하 |
| 8분위 | 289만원 | 144,480원 초과 – 182,840원 이하 | 118,490원 초과 – 162,230원 이하 |
| 9분위 | 443만원 | 182,840원 초과 – 250,250원 이하 | 162,230원 초과 – 242,380원 이하 |
| 10분위 | 598만원 | 250,250원 초과 | 242,380원 초과 |
환급금 신청 방법
초과 환급대상자 조회
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 지급 신청 안내문을 발송합니다. 안내문을 받지 못한 경우에는 건강보험공단 홈페이지에서 본인 인증 후 조회할 수 있습니다.
환급금 신청하기
환급금 지급대상자는 인터넷, 전화, 우편 등을 통해 본인 명의 계좌로 지급 신청이 가능합니다. 인터넷 신청은 건강보험공단 사이트에서 본인 인증 후 진행할 수 있으며, 전화로는 1577-1000으로 문의하면 됩니다.
주의사항
본인부담상한제를 통해 환급받을 수 있는 금액은 소득기준별로 정산되며, 사후 정산으로 개인별 상한액 기준 보험료가 결정됩니다. 따라서 정확한 정보를 확인하고 신청하는 것이 중요합니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제의 목적은 무엇인가요?
본인부담상한제는 의료비 부담을 줄여 개인의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도입니다.
환급금은 언제 지급되나요?
환급금은 신청 후 일정 기간 내에 지급되며, 건강보험공단의 사후 정산에 따라 결정됩니다.
비급여 항목은 환급받을 수 있나요?
아니요, 비급여 항목이나 전액 본인부담 항목은 본인부담상한제의 적용을 받지 않아 환급받을 수 없습니다.
본인부담상한액은 어떻게 결정되나요?
본인부담상한액은 개인의 소득분위에 따라 차등 적용되며, 건강보험공단에서 정해진 기준에 따라 결정됩니다.
환급금 신청은 어떻게 하나요?
환급금 신청은 건강보험공단 홈페이지, 전화, 우편 등을 통해 본인 인증 후 가능합니다.